MOTIVO	Personas que deban asistir a otras con discapacidad; familiares que necesiten asistencia; a personas mayores; a niños, a niñas y a adolescentes Personas que deban atender una situación de fuerza mayor
Observaciones

PERSONA EN TRÁNSITO (Deben ser obtenidos del Documento Nacional de Identidad)
Apellido/s
Nombres
Tipo Documento	Seleccione.. DNI LC LE CF PASAPORTE	Nro Documento
Teléfono

DOMICILIO DE ORIGEN
Calle		Número
Calle entre 1		Calle entre 2
Provincia	Seleccione.. BUENOS AIRES CATAMARCA CHACO CHUBUT CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES CÓRDOBA CORRIENTES ENTRE RÍOS FORMOSA JUJUY LA PAMPA LA RIOJA MENDOZA MISIONES NEUQUEN RÍO NEGRO SALTA SAN JUAN SAN LUIS SANTA CRUZ SANTA FE SANTIAGO DEL ESTERO TIERRA DEL FUEGO TUCUMÁN	Partido	Esperando...
Ciudad	Esperando...

DOMICILIO DESTINO
Calle		Número
Calle entre 1		Calle entre 2
Provincia	Seleccione.. BUENOS AIRES CATAMARCA CHACO CHUBUT CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES CÓRDOBA CORRIENTES ENTRE RÍOS FORMOSA JUJUY LA PAMPA LA RIOJA MENDOZA MISIONES NEUQUEN RÍO NEGRO SALTA SAN JUAN SAN LUIS SANTA CRUZ SANTA FE SANTIAGO DEL ESTERO TIERRA DEL FUEGO TUCUMÁN	Partido	Esperando...
Ciudad	Esperando...

PERSONA ASISTIDA (En caso de ser necesario)
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Fecha 04/04/2020
Demuestra que no eres un robot.	Quién suscribe el presente declara que los datos ingresados tienen carácter de DECLARACION JURADA, y asimismo manifiesta conocer los alcances del Decreto Nro. 297/2020 –AISLAMIENTO SOCIAL, PREVENTIVO Y OBLIGATORIO-, como así también la normativa penal que castiga a quien lo infringe (ARTICULO 205 del Código Penal. Será reprimido con prisión de seis meses a dos años, el que violare las medidas adoptadas por las autoridades competentes, para impedir la introducción o propagación de una epidemia).